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Please read the below information and fill out the forms to bring for your 1st appointment.

Whether you are self-referred to our office or are coming based on the recommendation of your provider, it is important that you bring copies of your medical records pertaining to your previous evaluation and treatments. You should call your doctor’s office prior to your appointment and ask to have your records be sent to us and have a copy of these records for your personal medical file to bring to your appointment. Before your initial evaluation, you will be asked to complete our New Patient Form, which is available to download on this page in english or spanish. Advanced completion our forms will allow us to better serve you.
DOWNLOAD NEW PATIENT FORMS - ENGLISH
DOWNLOAD NEW PATIENT FORMS - SPANISH
DOWNLOAD MEDICAL RELEASE form

NEW PATIENT FORMS - SPANISH

Información del paciente

INFORMACIÓN DEL SEGURO

(Por favor, proporcione su tarjeta de seguro a la recepcionista.)

EN CASO DE LLEGADA

The above information is true to the best of my knowledge. I authorize my insurance benefits be paid directly to the physician. I understand that I am financially responsible for any balance. I also authorize Blessings OB/GYN and women’s health or insurance company to release any information required to process my claims.

FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE HIPAA

*Entiendo que la información utilizada o divulgada puede estar sujeta a una nueva divulgación por parte de la persona o clase de persona o institución que la reciba y, en ese caso, ya no estaría protegida por las normas federales de privacidad.

Puedo revocar esta autorización en cualquier momento notificándolo por escrito a Blessings OB/GYN and Women’s Health. Entiendo que cualquier solicitud de revocación no surtirá efecto respecto a ninguna acción realizada con anterioridad. Dichas acciones no se pueden revertir y esta solicitud no las afectará.

TARIFAS POR COPIAS: Las leyes federales y estatales permiten el cobro de una tarifa por la copia de historiales médicos. Este centro podría aplicar una tarifa de impresión de $25.

Acuerdo financiero

  1. Seguro- Participamos en la mayoría de los principales planes de seguro; sin embargo, tenga en cuenta que es posible que no participemos en todos sus planes. Es su responsabilidad conocer sus propios beneficios de seguro, incluyendo si formamos parte de la red de su plan. También es su responsabilidad conocer los beneficios cubiertos y las exclusiones de su póliza de seguro. **Si elige recibir atención antes de verificar esto, comprende que será responsable de cualquier beneficio fuera de la red, que puede incluir, entre otros, copagos, deducibles y coseguros más altos.
  2. Falta de pago- Si su cuenta tiene más de 90 días de atraso, recibirá una notificación final que le indicará que tiene 10 días para pagarla en su totalidad. No se aceptarán pagos parciales a menos que se negocie lo contrario. Tenga en cuenta que si queda algún saldo pendiente, remitiremos su cuenta a una agencia de cobranza externa. Se añadirá un 30% adicional a cualquier saldo pendiente. Usted será responsable de los gastos de cobranza, honorarios legales o costas judiciales incurridos durante el proceso de cobranza.
  3. Todos los copagos y deducibles deben pagarse en su totalidad al momento del servicio. Este acuerdo forma parte de su contrato con su compañía de seguros. Si no cobramos los copagos y deducibles a los pacientes, esto podría considerarse fraude. Por favor, ayúdenos a cumplir con la ley pagando su copago en cada visita. Es posible que su seguro le pague directamente. Usted comprende que es su responsabilidad pagar cualquier saldo pendiente a nuestra oficina.
  4. Servicios no cubiertos- Tenga en cuenta que algunos, o quizás todos, los servicios que reciba podrían no estar cubiertos o no ser considerados razonables o necesarios por su seguro. Usted comprende que será responsable del pago de cualquier cargo denegado. Estos deben abonarse en su totalidad al momento de su visita.
  5. Comprobante de seguro- Necesitamos obtener una copia de su licencia de conducir o pasaporte y de su tarjeta de seguro vigente antes de su visita. Si no nos proporciona la información correcta del seguro, será responsable del resto de la reclamación.
  6. Presentación de reclamo- Presentaremos sus reclamaciones y le ayudaremos en todo lo razonablemente posible para que se paguen. Su compañía de seguros podría solicitarle que les proporcione cierta información directamente. Es su responsabilidad cumplir con su solicitud. Tenga en cuenta que el saldo de su reclamación es su responsabilidad, independientemente de si su compañía de seguros la paga o no. Su beneficio de seguro es un contrato entre usted y su compañía de seguros para el pago de servicios.
  7. Cambios de cobertura- Si su seguro cambia, por favor notifíquenos antes de su próxima visita para que podamos hacer los cambios necesarios y ayudarle a obtener los máximos beneficios. Si su reclamación no se paga dentro de 45 días, el saldo se le facturará automáticamente. Es su responsabilidad coordinar con su compañía de seguros el pago de los servicios.
  8. Contamos con un laboratorio en nuestras instalaciones para la comodidad de nuestros pacientes. No forma parte de Blessings OB/GYN and Women’s Care. Cualquier consulta relacionada con la facturación debe comunicarse con el departamento de facturación de los laboratorios.
  9. Divulgación de información: Cedo los beneficios de mi seguro médico a Blessings OB/GYN y Women’s Health y autorizo ​​el pago directo a Blessings OB/GYN y Women’s Health. Autorizo ​​a Blessings OB/GYN y Women’s Health a divulgar información médica al pagador según sea necesario para el pago de las reclamaciones por servicios médicos.

Nos comprometemos a brindarle la mejor atención posible y estamos dispuestos a hablar sobre nuestros honorarios profesionales en cualquier momento. Su comprensión de nuestra Política Financiera es fundamental para nuestra relación. Si tiene alguna pregunta sobre nuestros honorarios, nuestra Política Financiera o su responsabilidad financiera, no dude en contactarnos.

He leído y comprendido este Acuerdo Financiero del Paciente. He recibido respuesta a todas mis preguntas.

Acuerdo de tratamiento médico

El paciente o el representante legal del paciente aceptan los siguientes términos de encuentros con Blessings OB/GYN and Women’s Health y sus proveedores.

  1. Tratamiento médico: El paciente consiente el tratamiento, los servicios y los procedimientos que pueden incluir, entre otros, procedimientos de laboratorio (incluidos análisis de drogas en orina de rutina), exámenes de rayos X, servicios de telemedicina, tratamientos o procedimientos médicos y quirúrgicos o anestesia.
  2. Divulgación de información: El paciente reconoce y acepta que los registros médicos y/o financieros (incluida la información sobre abuso de alcohol o drogas, información relacionada con el VIH/SIDA y/o otras enfermedades transmisibles) pueden divulgarse a los siguientes:
    1. Proveedores de atención médica o sus agentes que brindan o han brindado atención médica al paciente
    2. Cualquier persona o entidad responsable del pago según lo especificado por el paciente en el formulario de autorización de HIPAA
    3. Cualquier persona o entidad responsable del pago según lo especificado por el paciente en el formulario de autorización de HIPAA
    4. Representantes legales y aseguradores de responsabilidad profesional de Blessings OB/GYN y Women’s Health.
    5. Las personas y/o entidades dedicadas a la educación y/o investigación médica siempre que dicha información solo pueda divulgarse sin datos de identificación del paciente.
    6. Personas y entidades según lo especificado en la ley federal y estatal.
    7. Los registros de pacientes sobre servicios prestados en cualquier instalación, incluidos centros de cirugía ambulatoria, hospitales, etc., pueden intercambiarse entre instalaciones para brindar atención adecuada al paciente.
  3. Contrabando: No se permite el ingreso a las instalaciones de Blessings OB/GYN con drogas, alcohol, armas ni otros artículos considerados de contrabando por Blessings OB/GYN y Women’s Health. Cualquier sustancia ilegal será confiscada y entregada a las autoridades.
  4. Despido de los servicios médicos: El paciente puede ser dado de alta de Blessings OB/GYN and Women’s Health por:
    1. Exceso de inasistencias
    2. Comportamiento inapropiado o disruptivo hacia otros pacientes o el personal
    3. Incumplimiento de las recomendaciones del tratamiento
    4. Proporcionar información médica falsa o inexacta con respecto a atención médica o medicamentos previos
    5. Incumplimiento de obligaciones financieras
    6. No autorizar la divulgación de registros a Blessings OB/GYN y Women’s Health.
  5. Fotografías/Sesiones grabadas: Entiendo y acepto que se me pueda tomar una fotografía para fines de identificación o para otros fines terapéuticos. Asimismo, acepto que las sesiones de terapia se puedan grabar (en audio o video) y que todas las fotografías y grabaciones serán propiedad de Blessings OB/GYN y Women's Health. No grabaré audio, video ni tomaré fotografías del personal de Blessings OB/GYN y Women's Health sin su permiso o consentimiento.

    6. Este acuerdo permanecerá vigente mientras solicite servicios en Blessings OB/GYN y salud femenina. Se me solicitará que firme un nuevo acuerdo cada año. Esta autorización continuará mientras los registros médicos o financieros sean necesarios para pagos, tratamientos o atención médica.

Sólo pacientes de AHCCCS

Exención de servicios no cubiertos de AHCCCS

Cualquier procedimiento o cirugía ordenado por el médico se verificará con AHCCCS con antelación y se discutirá con el paciente. Si el procedimiento no está cubierto y usted decide continuar, comprende que será responsable de todos los costos. Al firmar a continuación, acepta de antemano la plena responsabilidad de todos los costos.

¡¡¡AVISO!!!

FORMULARIOS PARA DISCAPACIDAD DE CORTO PLAZO Y PERMISO DE AUSENCIA FAMILIAR

Tenga en cuenta que hay un cargo de $25.00 por documento (que debe pagarse al momento de la solicitud) para todos los formularios de solicitud de FMLA o discapacidad a corto plazo, que generalmente demoran entre 5 y 7 días hábiles en procesarse.

Puede recibir sus documentos urgentemente (dentro de las 48 horas) por un cargo de $50,00 por documento.

Al firmar a continuación, usted reconoce que ha sido notificado de nuestro precio y tiempo de respuesta para el procesamiento de documentos.

CUESTIONARIO DE HISTORIA GINECOLÓGICA (por favor, complete el frente y el dorso)

(Incluye vasectomía, ligadura de trompas, condones, abstinencia o métodos naturales de planificación familiar)

HISTORIA OBSTÉTRICA

HISTORIA GINECOLÓGICA

HISTORIAL MÉDICO

HISTORIA FAMILIAR

HISTORIA SOCIAL

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