CUESTIONARIO DE HISTORIA GINECOLÓGICAPlease enable JavaScript in your browser to complete this form.Nombre: *Fecha de nacimiento: *Fecha: *Razón principal de la visita de hoy: *Primer día del último período menstrual: *Fecha de la última prueba de PapanicolaouResultados:Tipo de control de la natalidad que usa actualmente *(Incluyendo vasectomía, ligadura de trompas, condones, abstinencia o métodos naturales de planificación familiar)¿Estás contenta con este tipo de anticonceptivos? *HISTORIA OBSTETRICA¿Está actualmente embarazada? *SíNoSi es así, en qué fecha cuál es la primera prueba de embarazo positiva: Número total de veces que está embarazada: *(incluidos abortos espontáneos y abortos)Número total de nacimientos vivos: *(incluya fechas y tipos de partos)Número total de abortos espontáneos: *Número total de abortos: *¿Alguna complicación durante el embarazo? Si es así, explique: ¿Tuvo una cesárea? Si es así, cuándo: Cualquier historial familiar de trastornos hereditarios (es decir, Tay-Sachs, espina bífida, síndrome de Down, otro trastorno genético)HISTORIA GINECOLÓGICAEdad en el primer período: *cuántos días duran sus períodos: *¿Con qué frecuencia vienen sus períodos? *Cada 28-30 días Más frecuentemente Menos frecuentemente Qué tan pesado es su flujo menstrual: *LigeroModeradoPesadoExtremadamente esado¿Tiene calambres severos? *Sí No¿Tiene síntomas de PMS? *SíNoCualquier sangrado entre períodos: *Sí Nocualquier sangrado después de la relación sexual: *SíNoCualquier problema para orinar: *Sí No(pérdida de orina al toser, estornudar, etc.)Marque cualquiera de los siguientes que ha tenido en el pasado o actualmente:Gonorrea Enfermedad inflamatoria pélvica (PID) HerpesInfecciones vaginalesHistoria de abuso físico o sexualIUD Problemas relacionadosFrotis de Papanicolaou anormales (qué anormalidad y cuándo): HISTORIAL MÉDICO¿Cómo es su salud en general? *ExcelenteBuenoRegularMaloFuma: *SíNoEn caso afirmativo, cuánto: paquetes por día ¿Cuántos años ha fumado?¿Fuiste en el pasado ?: *SíNoCuándo dejó de fumar: ¿Bebe alcohol: *SíNo¿Cuántas bebidas alcohólicas tiene en una semana? Uso social de drogas? *SíNoSi es así, qué tipo de drogas usa:¿Alguna vez le han diagnosticado una afección MÉDICA o PSICOLÓGICO? De ser así, cuál fue el diagnóstico y cuándo: ¿Alguna vez ha sido hospitalizado por una enfermedad médica? Si es así, explique: ¿Qué cirugías has tenido? (indique el año incluyendo cosméticos) ¿Tiene alergias a algún medicamento?SíNoEnumere: ¿Tiene alguna otra alergia: SíNoEnumere: ¿Tiene antecedentes de un trastorno hemorrágico? SíNoTuvo una transfusión de sangre: SíNo¿Usas medicamentos regularmente? Enumere el nombre y las dosis:¿Se ha hecho una mamografía?SíNoFecha y resultado de la última mamografía:¿Tiene algún problema con sus senos? (Bultos, secreción o dolor) HISTORIAL DE LA FAMILIA (Por favor verifique si alguien en su familia ha tenido estas condiciones y díganos quién la ha tenido) Cáncer de seno Cáncer uterinoCáncer de ovarioCáncer de colonDiabetesEnfermedades del corazónPresión arterial altaAccidente cerebrovascularOsteoporosisEnfermedad tiroidea Enfermedad autoinmuneOtroHISTORIA SOCIALEstado civil: *Estado civil:Casad Soltero Divorciado Viudo Ocupación *CommentSubmit
